Thursday, 11 27th

Last updateWed, 05 Feb 2014 1pm

Hemoleucograma completa

Hemograma consta din masurarea urmatorilor parametri:

  • numar de leucocite;
  • numar de eritrocite;
  • concentratia de hemoglobina;
  • hematocrit;
  • indici eritrocitari: volumul eritrocitar mediu (VEM), hemoglobina eritrocitara medie (HEM), concentratia medie de hemoglobina (CHEM) si largimea distributiei eritrocitare (RDW);
  • numar de trombocite si indici trombocitari: volumul trombocitar mediu (VTM) si largimea distributiei trombocitare (PDW);
  • formula leucocitara.

Hemograma este un test screening de baza, fiind unul din cele mai frecvent cerute teste de laborator, reprezentand adesea primul pas in stabilirea statusului hematologic si diagnosticul diverselor afectiuni hematologice si nehematologice. Cuantificarea parametrilor hematologici asociata uneori cu examinarea frotiului de sange aduce informatii pretioase, orientand in continuare spre efectuarea altor teste specifice.

Pregatire pacient

Hemograma se poate recolta à jeun (pe nemancate) sau postprandial (trebuie totusi evitate mesele bogate in lipide care pot interfera cu anumiti parametri ai hemogramei).

Sexul, varsta pacientului, precum si anumite conditii cum ar fi: starea de soc, varsaturi incoercibile, administrarea masiva de lichide i.v. etc., care pot duce la deshidratarea, respectiv hiperhidratarea pacientului, precum si anumite tratamente urmate de pacient trebuie comunicate laboratorului.

Este de preferat evitarea pe cat posibil a stresului in momentul recoltarii.

In cazul monitorizarii regulate (zilnic sau la doua zile) a anumitor parametri, proba de sange pentru efectuarea hemogramei trebuie obtinuta in acelasi moment al zilei (datorita fluctuatiilor fiziologice circadiene ale unor parametri).

Specimen recoltat, recipient si cantitate recoltata – sange venos recoltat pe anticoagulant: EDTA tripotassium/dipotasium/disodium (vacutainer cu capac mov/roz – K3 EDTA);

la copii mici se poate recolta sange capilar din deget/calcai pe heparina (microtainer).

Se amesteca continutul prin inversiunea usoara a tubului de cca. 10 ori.

Tubul trebuie sa fie umplut cel putin trei sferturi pentru ca raportul sange/anticoagulant sa fie optim (concentratia recomandata de EDTA este de 1.2 – 2.0 mg/mL de sange).

Cauze de respingere a probei

  • tub incorect;
  • specimen coagulat;
  • specimen hemolizat;
  • cantitate insuficienta.

Prelucrare necesara dupa recoltare – daca proba nu este trimisa imediat la laborator trebuie refrigerata.

Stabilitate proba - 36-48 ore la temperatura camerei (18-26°C) sau la frigider (2–8°C) – pentru determinarea hemoglobinei si numaratorile de celule. Este recomandat ca probele sa fie analizate in primele 6 ore de la recoltare. Nu se recomanda depasirea acestui interval pentru determinarea indicilor eritrocitari si hematocritului. Daca proba a fost refrigerata, trebuie echilibrata la temperatura camerei inainte de a fi analizata.

Metoda de determinare – analizor automat pe principiul citometriei in flux cu fluorescenta utilizand LASER semiconductor si focusare hidrodinamica.

NUMARUL DE ERITROCITE (NUMARUL DE CELULE ROSII)

Numarul de eritrocite reprezinta testul de baza pentru evaluarea eritropoiezei. Eritrocitele sunt investigate in continuare prin masurarea concentratiei de hemoglobina si a hematocritului, iar pe baza lor analizorul calculeaza indicii eritrocitari: VEM, HEM, CHEM si RDW, care caracterizeaza din punct de vedere calitativ populatia eritrocitara.

Eritrocitele sunt cele mai numeroase celule din sange, sunt anucleate, fiind necesare pentru respiratia tisulara. Eritrocitele sunt cele mai specializate celule ale organismului, principala functie constand in transportul 02 de la plaman la tesuturi si transferul CO2 de la tesuturi la plaman. Acest lucru se realizeaza prin intermediul hemoglobinei continute in eritrocite. Forma eritrocitelor de disc biconcav confera raportul volum/suprafata optim pentru schimbul de gaze si le asigura acestora deformabilitatea in timpul traversarii microcirculatiei.

Indicatii – in combinatie cu hematocritul si concentratia de hemoglobina, numarul de eritrocite este util in detectarea si monitorizarea anemiei si eritrocitozei/policitemiei.

Metoda de determinare – eritrocitele sunt numarate de analizorul automat in timpul trecerii acestora printr-un orificiu prin care sunt dirijate intr-un singur rand prin metoda de focusare hidrodinamica.

Valori de referinta – valori diferite in functie de varsta si sex ; se exprima in numar de eritrocite x106/uL (mm3) sau numar de eritrocite x1012/L.

Semnificatie clinica

Numarul de eritrocite ca singur parametru are valoare diagnostica mica; o evaluare corecta a masei de eritrocite a organismului poate fi obtinuta doar in corelatie cu hematocritul. Numarul de eritrocite este influentat de modificarile volumului plasmatic, ca de exemplu in sarcina sau in tulburari ale echilibrului hidro-electrolitic.

1. Scaderea numarului de eritrocite: determina anemie. Anemia este definita din punct de vedere functional printr-o masa eritrocitara insuficienta pentru asigurarea unei cantitati adecvate de oxigen tesuturilor periferice. In practica, se considera anemie atunci cand concentratia de hemoglobina, hematocritul si/sau numarul de eritrocite sunt sub valorile de referinta. Diagnosticul este dificil daca doar unul din parametri este sub valorile limita; in acest caz hemograma trebuie monitorizata in continuare pentru stabilirea unui diagnostic corect.

In anemia acuta datorata hemoragiei, numarul de eritrocite si concentratia de hemoglobina raman nemodificate in primele ore datorita pierderii concomitente de plasma; ele incep sa scada pe masura ce se produce corectia deficitului volemic.

In anemiile cronice volumul sanguin este aproape normal prin cresterea compensatorie a volumului plasmatic, iar numarul de eritrocite si hematocritul sunt de obicei scazute. Totusi, in conditiile asociate cu microcitoza marcata (anemie feripriva severa, talasemie), numarul de eritrocite poate ramane in limite normale sau poate fi chiar crescut.

Anemia relativa este o conditie caracterizata prin masa normala de eritrocite, dar cu volum sanguin crescut prin cresterea volumului plasmatic, ca de exemplu in sarcina, splenomegalie masiva. In aceasta situatie proteinele totale plasmatice sunt la limita inferioara a normalului, spre deosebire de anemia cronica in care proteinele totale sunt in limite normale.

Pentru a identifica cauza anemiei, informatiile privind istoricul bolii si examinarea fizica trebuie integrate cu cateva teste de laborator cheie, cum ar fi determinarea numarului de reticulocite, indicilor eritrocitari, examinarea frotiului de sange colorat si eventual a maduvei osoase. Prezenta altor anomalii hematologice (trombocitopenie, anomalii ale leucocitelor) orienteaza diagnosticul spre o posibila insuficienta medulara datorata anemiei aplastice, unei boli hematologice maligne sau dislocarii maduvei osoase prin procese patologice de cauza extrahematologica. Pancitopenia poate aparea si ca urmare a distructiei periferice sau sechestrarii celulare prin hipersplenism.

2. Cresterea numarului de eritrocite (concentratiei de hemoglobina si/sau hematocritului) determina eritrocitoza. Eritrocitoza poate fi rezultatul cresterii masei eritrocitare totale (policitemie/eritrocitoza absoluta) ori poate fi consecinta reducerii volumului plasmatic (eritrocitoza relativa/falsa).

Clasificarea eritrocitozei

A. Eritrocitoza/policitemie relativa (peudoeritrocitoza): hemoconcentratie; sindromul Gaisbuck.

B. Policitemie (eritrocitoza absoluta)

  1. Policitemie primara: policitemia vera; policitemia primara familiala.
  2. Policitemie secundara:
  • Secundara scaderii oxigenarii tisulare (eritrocitoza fiziologica/hipoxica):
    • eritrocitoza de altitudine;
    • boli pulmonare: cord pulmonar cronic; hipertensiune pulmonara primara;
    • boli congenitale de cord cianogene;
    • sindroame de hipoventilatie: hipoventilatie alveolara primara; sindromul Pickwick; apneea de somn;
    • hemoglobine anormale: ereditare/dobandite (medicamente, substante chimice, fumat: carboxihemoglobina);
    • policitemia familiala.
  • Secundara productiei aberante de eritropoietina (eritrocitoza nefiziologica):
    • boli renale: carcinomul renal si alte tumori renale; rinichiul polichistic; rinichiul in potcoava; hidronefroza; stenoza de artera renala;
    • carcinomul hepatocelular si alte tumori hepatice;
    • tumori vasculare cerebeloase;
    • leiomiomul si tumori fibroide uterine;
    • boli endocrine: sindrom Cushing, hiperaldosteronism primar, tumori ovariene virilizante, sindrom Barter, feocromocitom;
    • medicamente: androgeni, abuz de eritropoietina;
    • policitemia familiala.

3. Policitemie idiopatica.

Interferente

1. Recoltarea cu pacientul in pozitie culcata determina scaderea numarului de eritrocite (si hematocritului) cu 5 – 10% (prin redistribuirea lichidului din spatiul interstitial spre circulatie datorita modificarii presiunii hidrostatice la nivelul membrelor inferioare).

2. Stresul poate determina cresterea numarului de eritrocite.

3. Staza venoasa prelungita >2 minute in timpul venopunctiei determina cresterea numarului de eritrocite cu ~10% (si cresterea semnificativa a hematocritului). De asemenea, recoltarea dupa efort fizic intens determina cresterea numarului de eritrocite cu pana la 10% (ca si cresterea concentratiei de hemoglobina). Toate acestea se datoreaza hemoconcentratiei.

4. Deshidratarea cu hemoconcentratie consecutiva (soc, arsuri severe, obstructie intestinala, varsaturi/diaree persistente, abuz de diuretice) poate masca prezenta anemiei. De asemenea, hiperhidratarea pacientului (administrarea masiva de lichide i.v.) poate determina niveluri fals scazute ale numarului de eritrocite.

5. Prezenta aglutininelor la rece in titru mare determina, daca sangele este pastrat la temperatura camerei, niveluri fals scazute ale numarului de eritrocite si un VEM fals crescut; in consecinta hematocritul este fals scazut, iar HEM si CHEM sunt crescute.

6. Prezenta de crioglobuline in concentratie mare poate interfera cu determinarea numarului de eritrocite.

7. Trombocitele mari/macrotrombocitele (ex.: din trombocitemia esentiala) pot fi numarate ca eritrocite.

8. Numeroase medicamente pot determina cresterea sau scaderea numarului de eritrocite:

  • pot scadea numarul de eritrocite aproape toate clasele de medicamente;
  • pot determina cresteri ale numarului de eritrocite: corticotropina, glucocorticoizii, danazolul, eritropoietina, antitiroidienele, hidroclorotiazida, pilocarpina, mycophenolatul.

HEMATOCRITUL (VOLUMUL PACHETULUI DE CELULE)

Hematocritul masoara raportul dintre volumul ocupat de eritrocite si volumul sanguin total.

Indicatii – detectarea si monitorizarea anemiei si policitemiei.

Metoda de determinare – analizorul automat calculeaza hematocritul prin determinarea numarului de eritrocite/L de sange si masurarea amplitudinii impulsurilor in eritrocite prin metoda luminii dispersate.

Valori de referinta – diferite in functie de varsta si sex. Hematocritul se exprima ca fractie decimala/ca procent.

Semnificatie clinica

Hematocritul depinde de masa eritrocitara, volumul eritrocitar mediu si volumul plasmatic.

De obicei, atunci cand hematiile sunt de marime normala, modificarile hematocritului le urmeaza pe cele ale numarului de eritrocite. Totusi in anemia micro-/macrocitara relatia poate sa nu se pastreze. De exemplu, in talasemie hematocritul scade deoarece hematiile microcitare ocupa un volum mai mic, in timp ce numarul de eritrocite poate fi normal/crescut.

1.Scaderea hematocritului:

- anemie; la un Hct <30% (0.30) un pacient este moderat – sever anemic;

- cresterea volumului plasmatic (sarcina).

2. Cresterea hematocritului:

eritrocitoza/policitemie;

hemoconcentratie (ex.: soc; aport insuficient de lichide: copii mici, varstnici; poliurie etc.).

Valori critice – un Hct <20% poate determina insuficienta cardiaca si deces;

Hct >60% se asociaza cu coagularea spontana a sangelui.

Interferente

1. Excesul de anticoagulant (cantitate insuficienta de sange) determina scaderea volumului eritrocitar si in consecinta scaderea Hct determinat manual (efect mai pronuntat pentru K3-EDTA decat pentru K2-EDTA).

2. In sangele arterial Hct este cu ~2% mai mare decat in sangele venos.

3. In reticulocitoza, leucocitoza marcata, prezenta de crioglobuline sau macrotrombocite analizorul automat poate determina valori fals crescute ale Hct (volumele mai mari ale reticulocitelor si leucocitelor intra in calculul Hct).

4. Valori fals scazute ale Hct pot aparea in cazuri de hemoliza in vitro, autoaglutinare, microcitoza.

HEMOGLOBINA

Hemoglobina reprezinta componentul principal al eritrocitelor (95% din proteinele citoplasmatice eritrocitare) si serveste ca vehicul pentru transportul O2 si CO2. Hemoglobina este o proteina conjugata constand dintr-un tetramer format din 2 perechi de lanturi polipeptidice (globine), fiecare dintre acestea fiind conjugat cu un grup hem, un complex al unui ion de fier cu pigmentul rosu, porfirina, care confera sangelui culoarea rosie. Fiecare gram de hemoglobina poate transporta 1.34 mL O2 per 100 mL de sange.

Hemoglobina serveste de asemenea ca tampon in lichidul extracelular. In tesuturi, la pH scazut, O2 se disociaza de Hb; Hb deoxigenata se leaga de ionii de hidrogen; in eritrocite anhidraza carbonica converteste CO2 in bicarbonat si ioni de hidrogen. Pe masura ce ionii de hidrogen se leaga de hemoglobina, ionii bicarbonat parasesc celula; pentru fiecare ion bicarbonat care paraseste celula intra un ion de clor.

Formele de hemoglobina prezente in mod normal in circulatie includ: deoxihemoglobina (HHb), oxihemoglobina (O2Hb), carboxihemoglobina (COHb) si methemoglobina (MetHb), toate acestea fiind determinate impreuna in sangele total. In anumite situatii clinice diferitele forme de Hb pot fi determinate individual.

Indicatii - impreuna cu Hct si numarul de eritrocite, este utila pentru detectarea si monitorizarea anemiei si policitemiei.

Metoda de determinare – Hb este determinata automat prin metoda fotometrica in urma conversiei in SLS-Hb cu ajutorul unui surfactant Sodium Lauryl Sulfate.

Valori de referinta – diferite in functie de varsta si sex. Hb se exprima in g/L sau g/dL. In cazul exprimarii ca si concentratie in mmol/L se utilizeaza urmatorii factori de conversie:

mmol/L = g/L x 0.0621

mmol/L = g/dL x 0.621

g/dL= mmol/L x 1.61

g/L= mmol/L x 16.1

Numarul de eritrocite, Hb si Hct pot fi analizate aplicand “regula lui trei”: daca eritrocitele sunt normocitare/normocrome: nr. Er x3 ~ valoarea Hb.

Hematocritul poate fi estimat din hemoglobina utilizand urmatoarea formula:

Hct = Hb (g/dL) x 2.8 + 0.8 sau Hct = Hb x 3

Daca exista o deviere semnificativa de la aceasta regula trebuie verificata existenta de anomalii ale indicilor eritrocitari si aspectul frotiului de sange.

Semnificatie clinica

1.Scaderea hemoglobinei sub nivelurile de referinta determina aparitia anemiei. Hb trebuie evaluata impreuna cu Hct, numarul de eritrocite, indicii eritrocitari si morfologia celulara pe frotiu pentru clasificarea anemiei. O valoare normala a concentratiei de Hb nu exclude anemia datorata hemoragiei acute.

In sarcina concentratia de hemoglobina scade cu 2–3 g/dL datorita unei cresteri disproportionate a volumului plasmatic fata de masa eritrocitara.

La nou-nascut masa eritrocitara este mai mare la nastere decat la adult si scade continuu in prima saptamana de viata, Hb putand ajunge pana la 9 g/dL in saptamanile 11–12 de viata (anemie fiziologica). Scaderea apare mai precoce si este mai pronuntata la prematuri. Nivelurile de la adult sunt atinse in jurul varstei de 14 ani; la varstnici apare o scadere graduala a concentratiei de hemoglobina.

2. Cresterea hemoglobinei apare in eritrocitoza/policitemie. Dupa convietuirea un timp indelungat la altitudine survine o crestere a Hb corespunzatoare la 1 g/dL pentru 2000 m.

Valori critice – la Hb <5g/dL apare insuficienta cardiaca si poate surveni decesul;

– o concentratie de Hb >20 g/dL poate duce la blocarea capilarelor ca urmare a hemoconcentratiei.

Interferente

1. Turbiditatea serului datorata hiperlipemiei (hipertrigliceridemiei), leucocitozei >50000/uL, trombocitozei >700000/uL sau hiperproteinemiei determina valori fals crescute ale hemoglobinei.

2. Prezenta de crioglobuline in concentratie mare poate afecta determinarea Hb (prin fenomenul de floculare).

3. Efortul fizic intens poate determina cresterea Hb.

4. Interferente medicamentoase

-numeroase medicamente pot scadea Hb;

-pot creste Hb: gentamicina, methyldopa.

INDICII ERITROCITARI

Evaluarea eritrocitelor din punct de vedere al volumului si continutului in hemoglobina se realizeaza prin masurarea sau calcularea urmatorilor parametri:

Volumul eritrocitar mediu (VEM) – reprezinta volumul ocupat de un singur eritrocit.

Metoda de determinare – VEM este calculat dupa urmatoarea formula:

                Hct (%) x 10

VEM =    ——————

             Nr.Er.(x106/?L)

Prin metoda automata VEM este determinat prin impartirea sumei volumelor eritrocitare la numarul de eritrocite.

Valori de referinta - VEM se exprima in micrometri cubi sau femtolitri (fL). La adult este cuprins intre 80 – 100 fL (valori mai mari la nou-nascuti, precum si la varstnici; valori mai mici la copii pana la 18 ani  ).

Semnificatie clinica

VEM este un indice util pentru clasificarea anemiilor si poate sugera mecanismul fiziopatologic al afectarii eritrocitare. Impreuna cu ceilalti indici eritrocitari, poate permite detectarea precoce a unor procese care vor cauza anemie. VEM depinde de osmolaritatea plasmatica si numarul diviziunilor eritrocitare.

1. VEM normal: anemie normocitara (daca se asociaza cu RDW <15).

Clasificarea anemiilor normocitare

I. Anemie asociata cu raspuns eritropoietic adecvat:

  • Anemie posthemoragica.
  • Anemie hemolitica (poate fi si usor macrocitara).

II. Anemie asociata cu secretie scazuta de eritropoietina:

  • Afectarea sursei de eritropoietina:
    • Renala: anemia din insuficienta renala.
    • Hepatica: anemia din bolile hepatice.
  • Reducerea stimulului (scaderea nevoilor tisulare de oxigen):
    • Anemia din insuficientele endocrine.
  • Malnutritia protein-calorica.
  • Anemia din bolile cronice (poate fi si microcitara).

III. Anemie asociata cu raspuns medular inadecvat:

  • Aplazia eritroida pura, anemia aplastica (pancitopenie).
  • Boli medulare infiltrative: primare hematologice sau secundare (anemia mieloftizica).
  • Anemii mielodisplazice.
  • Anemii diseritropoietice (anemia diseritropoietica congenitala tip II).
  • Deficit de fier precoce.

2. VEM scazut (<80 fL): anemie microcitara. Majoritatea anemiilor microcitare se datoreaza sintezei deficitare de hemoglobina, adesea asociata cu deficitul de fier sau cu alterarea utilizarii fierului, precum si cu unele conditii ereditare. Datorita acestei deficiente precursorii eritroizi parcurg mai multe diviziuni decat in mod normal, ducand la formarea de eritrocite mature de dimensiuni mai mici. RDW este >15.

Clasificarea anemiilor microcitare

I. Afectiuni ale metabolismului fierului:

  • Anemia feripriva.
  • Anemia din bolile cornice.
  • Atransferinemia congenitala.
  • Anemia microcitara hipocroma congenitala cu supraincarcare cu fier (sindromul Shahidi-Nathan-Diamond).

II. Boli ale sintezei moleculelor de globina:

  • Alfa – si beta-talasemia.
  • Sindroamele de hemoglobina E (AE, EE, E-beta-talasemia).
  • Sindroamele de hemoglobina C (AC, CC).
  • Hemoglobinele instabile.

III. Boli ale sintezei de hem si porfirina:

  • Anemia sideroblastica ereditara (X-linkata, autosomala).
  • Anemia sideroblastica dobandita (anemia sideroblastica idiopatica cu sideroblasti inelari, anemia sideroblastica asociata cu boli mieloproliferative sau alte boli maligne).
  • Anemia sideroblastica dobandita reversibila (din alcoolism, indusa de medicamente: izoniazida, cloramfenicol, din intoxicatia cu plumb – de obicei normocitara).

Cea mai frecventa cauza este deficitul de fier, anemia feripriva fiind cea mai intalnita forma de anemie de pe glob.

3. VEM crescut (>100 fL): anemia macrocitara. Pe baza criteriilor biochimice si morfologice anemiile macrocitare se pot imparti in doua grupuri: anemii megaloblastice si non-megaloblastice.

In anemiile megaloblastice  marca morfologica este reprezentata de prezenta precursorilor eritroizi anormali in maduva osoasa, caracterizati prin dimensiuni crescute si alterari specifice in aspectul cromatinei nucleare. Aceste celule distincte reprezinta expresia morfologica a unei anomalii biochimice, respectiv intarzierea sintezei de ADN. Rata sintezei hemoglobinei, respectiv sinteza ARN, nu este afectata in timp ce rata diviziunilor celulare este redusa, in consecinta componentele citoplasmatice, in special Hb sunt sintetizate in exces in timpul intarzierii intre diviziunile celulare, ducand la formarea unor eritrocite de dimensiuni crescute. Cele doua modificari caracteristice de pe frotiul de sange care permit diferentierea anemiilor megaloblastice sunt prezenta macroovalocitelor si a neutrofilelor cu nucleu hipersegmentat. In anemia megaloblastica VEM este de obicei >110 fL (110 – 130 fL, chiar pana la 160 fL).

Clasificarea patogenica a anemiilor megaloblastice

I. Deficitul de vitamina B12:

A. Dieta deficitara (rara: vegetarianismul strict, de lunga durata, fara oua si produse lactate; mai frecventa la copiii nascuti din mame strict vegetariene sau la cei cu diete restrictive in fenilcetonurie).

B.  Malabsorbtie de vitamina B12:

  • Anemia pernicioasa (boala autoimuna caracterizata prin atrofie gastrica si pierderea factorului intrinsec).
  • Deficienta ereditara de factor intrinsec (anemia pernicioasa ereditara).
  • Malabsorbtia vitaminei B12 din alimente (chirurgia gastrica, pacienti cu gastrita si aclorhidrie, infectia cu Helicobacter pylori).
  • Insuficienta pancreatica.
  • Sindromul Zollinger-Ellison.
  • Competitia biologica pentru vitamina B12: proliferarea bacteriana a intestinului subtire (anomalii structurale: diverticuli, stricturi, fistule, ansa oarba sau ale motilitatii: disfunctia autonoma din diabet); infestarea cu Diphyllobothrium latum.
  • Boli ileale: sprue tropical, boli intestinale inflamatorii, boala celiaca, rezectii ileale, by-pass jejuno-ileal pentru obezitate, radioterapia cu afectarea ileonului, boli ileale infiltrative (limfom, sclerodermie).
  • Malabsorbtia familiala selectiva a vitaminei B12 (Sindromul Imerslund-Gräsbeck).
  • Malabsorbtia vitaminei B12 indusa de toxice si medicamente: alcool, colchicina, metformin, neomicina, colestiramina, acid paraaminosalicilic.

C. Defecte in tranportul si metabolismul intracelular al vitaminei B12:

  • Boli genetice: mutatii genetice care afecteaza metabolismul intracelular al cobalaminei (aciduria metilmalonica si hiperhomocisteinemia); deficienta de transcobalamina II.
  • Toxicitatea oxidului nitros.

II. Deficitul de folati:

A. Dieta deficitara (prematuri, dieta exclusiv lactata la sugari fara suplimentare cu folati, dieta restrictiva din fenilcetonurie, abuzul de alcool).

B. Nevoi crescute: sarcina, alaptare, copii in perioada de crestere, anemia hemolitica cronica, boli neoplazice, hipertiroidism.

C.  Pierderi crescute: dializa cronica.

D.  Malabsorbtie de folati:

  • Boli intestinale: sprue tropical, boala celiaca, boli intestinale inflamatorii, rezectii jejunale.
  • Dermatita herpetiforma.
  • Aclorhidria endogena sau iatrogenica.
  • Insuficienta pancreatica in care se administreaza terapie de substitutie orala.

E.  Deficit de folati indus toxic/medicamentos: abuzul de alcool, sulfasalazina, anticonvulsivante (in special hidantoinele; acidul valproic), antifolati (metotrexat, trimetoprim-sulfametoxazol, pirimetamina), contraceptivele orale.

F.  Defecte mostenite ale transportului si metabolismului:

  • Deficitul de tetradidrofolat reductaza.
  • Malabsorbtia ereditara de folat.

III. Boli mostenite ale sintezei de ADN: aciduria orotica, sindromul Lesch-Nyhan, anemia megaloblastica responsiva la tiamina.

IV. Defecte ale sintezei ADN induse toxic/medicamentos:

  • Antagonisti purinici (6-mercaptopurina, 6-tioguanina, azatioprina).
  • Antagonisti pirimidinici (citozinarabinozida).
  • Hidroxiuree.
  • Agenti alchilanti (ciclofosfamida).
  • Zidovudina (AZT).
  • Arsenic.

V. Cauze diverse: eritroleucemie, leucemie acuta mieloida, sindrom mielodisplazic.

Anemiile macrocitare non-megaloblastice nu au un mecanism patogenic comun; ele reprezinta anemiile macrocitare in care precursorii eritroizi medulari sunt normali; sinteza ADN nu este afectata; VEM este de obicei, usor crescut (100 – 110 fL).

Clasificarea anemiilor macrocitare non-megaloblastice 

I.  Asociate cu eritropoieza accelerata: anemia hemolitica si posthemoragica.

II. Alcoolism (cresterea medie este ~5 fL, adica 5-10% peste valoarea medie a subiectilor de control; normalizarea VEM se produce dupa 3-4 saptamani de abstinenta); VEM reprezinta un test screening util pentru depistarea alcoolismului ocult.

III. Boli hepatice.

IV.Sindroame mielodisplazice.

V. Anemia mieloftizica.

VI. Anemia aplastica.

VII. Anemia sideroblastica dobandita.

VIII. Anemia diseritropoietica ereditara (tipurile I si III).

IX. Anemia Diamond-Blackfan.

X. Hipotiroidism.

Interferente

1. Prezenta de dubla populatie eritrocitara (micro- si macrocitara, cand se asociaza anemia feripriva cu anemia megaloblastica) poate determina un VEM normal. In aceasta situatie RDW este >15, pe histograma efectuata de analizorul automat se observa aspectul caracteristic de “curba cu doua cocoase”, iar confirmarea prezentei dublei populatii eritrocitare se face prin examinarea frotiului de sange. Dubla populatie este caracteristica pentru anemiile sideroblastice (o populatie microcitara hipocroma si una relativ normocitara) si anemiei feriprive dupa inceperea terapiei de substitutie cu fier.

2. VEM fals crescut: reticulocitoza marcata (>50%), leucocitoza marcata (>50000/µL) hiperglicemie marcata (>600 mg/dl), prezenta de aglutinine la rece, intoxicatia cu metanol (si, in consecinta creste Hct, iar CHEM scade).

3. VEM fals scazut: hemoliza in vitro, prezenta de eritrocite fragmentate, excesul de EDTA.

4. Daca pragul inferior al analizorului este fixat prea sus, este calculat un VEM mai mare deoarece eritrocitele mai mici nu sunt masurate, iar daca pragul superior este prea mare sunt masurate si leucocitele, iar VEM este crescut.

Hemoglobina eritrocitara medie (HEM) – este o masura a continutului mediu de hemoglobina pe eritrocit.

Metoda de determinare – HEM este calculat de analizorul automat conform formulei:

               Hb(g/dL) x 10

HEM =    ——————–

             Nr.Er.(x106/?L)

Valori de referinta – HEM se exprima in picograme (pg/10-12g). Valorile normale la adult sunt 26–34 pg sau 0.4-0.53 fmol (valori mai mari la nou-nascut) .

Semnificatie clinica – in majoritatea anemiilor HEM se coreleaza cu VEM, astfel anemiile microcitare sunt de obicei hipocrome (uneori hipocromia poate preceda microcitoza), cele normocitare sunt de obicei normocrome, iar conditiile care cresc HEM determina in general, daca nu intotdeauna, VEM crescut, deoarece continutul eritrocitar normal de Hb este ~95% din concentratia de Hb maxim posibila (anemiile macrocitare, anemia regenerativa observata de exemplu in timpul substitutiei cu fier a anemiei feriprive, la nou-nascut).

Interferente

1. Hiperlipidemia, leucocitoza >50000/?L determina HEM fals crescut (Hb fals crescuta).

2. Concentratie crescuta de heparina determina HEM fals crescut.

3. Prezenta aglutininelor la rece determina HEM fals crescut.

Concentratia eritrocitara medie de hemoglobina (CHEM) – masoara concentratia medie de Hb dintr-un volum dat de eritrocite (sau raportul dintre masa de Hb si volumul de eritrocite).

Metoda de determinare – CHEM este calculat de analizorul automat conform formulei:

               Hb (g/dL) x 100

CHEM =    ——————–

                    Hct (%)

Valori de referinta – CHEM se exprima in g/dL. Valorile normale la adult sunt 32-36 g/dL (320-360 g/L) .

Semnificatie clinica – VEM este un indice extrem de valoros in clasificarea anemiilor, dar HEM si CHEM, de obicei, nu aduc in plus informatii relevante clinic. Totusi, au un rol important in controlul de calitate al laboratorului, deoarece acesti indici variaza foarte putin de la o zi la alta pentru un specimen dat, daca pacientul nu este transfuzat.

Datorita comportamentului similar al volumului eritrocitar si continutului in Hb al fiecarui eritrocit in parte, CHEM ramane constant in multe afectiuni hematopoietice.

1. CHEM scazut (<30g/dL): apare in anemiile hipocrome (anemia feripriva, unele talasemii).

2. CHEM crescut: cu exceptia sferocitozei ereditare si a unor cazuri homozigote de siclemie si hemoglobina C, CHEM nu depaseste valoarea de 37 g/dL; aceasta valoare este aproape de nivelul de solubilitate a Hb si cresterea in continuare a concentratiei de Hb poate duce la cristalizarea ei. Acuratetea determinarii CHEM depinde de factorii care afecteaza masurarea fie a Hct, fie a Hb.

Interferente

1. CHEM poate fi fals crescut in hiperlipemie, prezenta de aglutinine la rece in titru mare, prezenta de rulouri.

2. In hiperglicemia marcata (>600 mg/dL) CHEM poate fi fals scazut (VEM si Hct fals crescute).

Largimea distributiei eritrocitare (RDW) – este un indice eritrocitar care cuantifica heterogenitatea volumului celular (gradului de anizocitoza).

Metoda de determinare – RDW este calculat de analizorul automat in functie de prezenta de anomalii ale frecventei relative la anumite niveluri de discriminare, existenta a doua sau a mai multor “peak”-uri si largime de distributie anormala. Distributia VEM intr-o proba este prezentata sub forma unui grafic in care pe abscisa se proiecteaza volumul eritrocitar, iar pe ordonata frecventa relativa.

                            Deviatia standard a marimii eritrocitelor x 100

RDW (CV%) =   ————————————————————-

                                                         VEM

Valori de referinta – 11.6-14.8 coeficient de variatie (CV) a volumului eritrocitar.

Semnificatie clinica

RDW este util in caracterizarea initiala a anemiilor, in particular a anemiei microcitare, desi alte teste sunt de obicei necesare pentru confirmarea diagnosticului. Astfel RDW este util in diferentierea beta-talasemiei minore necomplicate, in care VEM este scazut, iar RDW normal de anemia feripriva, in care VEM este scazut, iar RDW crescut (cresterea RDW este un semn precoce in deficitul de fier). RDW este usor crescut in beta-talasemia minora cu anemie usoara . Unele studii au aratat ca RDW nu diferentiaza beta-talasemia minora de anemia feripriva decat daca este utilizat un cut-off mai mare (17%). De asemenea permite diferentierea intre anemia din bolile cronice (VEM normal/scazut, RDW normal) si anemia feripriva incipienta (VEM normal/scazut, RDW crescut).

RDW crescut: anemia feripriva, anemia megaloblastica, diferite hemoglobinopatii (S, S-C, S-talasemia), anemia hemolitica imuna, reticulocitoza marcata, prezenta de fragmente eritrocitare, aglutinare, dimorfism eritrocitar (inclusiv pacientii transfuzati sau cei tratati recent pentru deficiente nutritionale).

RDW normal: anemia din bolile cronice, beta-talasemia heterozigota, anemia hemoragica acuta, anemia aplastica, sferocitoza ereditara, boala cu Hb E, siclemia.

Nu exista o cauza cunoscuta pentru RDW scazut.

Interferente:

1. Alcoolismul creste RDW.

2. Prezenta aglutininelor la rece

NUMARUL DE TROMBOCITE (NUMARUL DE PLACHETE)

Trombocitele sunt fragmente citoplasmatice anucleate bogate in granule, rotund-ovalare, plate, in forma de disc, cu diametrul de 2-4. Trombopoieza are loc in maduva osoasa incepand cu celula progenitoare multipotenta, continua cu megakariocitopoieza care include proliferarea megakariocitara si maturarea megakariocitelor cu formarea de trombocite. In mod normal, doua treimi din trombocite se gasesc in circulatie, iar o treime sunt stocate in splina. Trombocitele sunt implicate in hemostaza si in initierea proceselor de reparare tisulara si vasoconstrictie dupa injuria vasculara si in timpul proceselor inflamatorii, aderarea si agregarea plachetara avand ca rezultat formarea trombusului plachetar care astupa rupturile din peretii vaselor mici.

Indicatii

  • investigarea unei sangerari neexplicate, unei boli hemoragice sau a unei boli trombotice;
  • in cadrul unui profil de coagulare;
  • monitorizarea bolilor asociate cu insuficienta medulara;
  • monitorizarea in timpul tratamentelor care pot induce supresie medulara (iradiere, chimioterapie etc.).

Metoda de determinare – trombocitele sunt numarate de analizorul automat prin aceeasi metoda ca eritrocitele, in timpul directionarii lor intr-un singur rand printr-un orificiu, prin metoda de focusare hidrodinamica.

O estimare a numarului de trombocite pe un frotiu de sange bine efectuat constituie un control valoros al numarului de trombocite determinat prin metoda automata. In general, cand frotiul este examinat cu obiectivul de 100x fiecare trombocit observat/camp reprezinta ~10000 Tr x106/L. In consecinta, un frotiu normal trebuie sa prezinte in medie cel putin 14 Tr/camp.

Valori de referinta - 150-450 x 103/uL.

Semnificatie clinica

1. Cresterea numarului de trombocite (trombocitoza/trombocitemie)

A. Trombocitoza tranzitorie – se datoreaza mobilizarii trombocitelor din pool-ul extravascular: efort fizic, nastere, administrare de epinefrina.

B. Trombocitoza primara:

  • Trombocitemia ereditara (rara; autosomal dominanta; mutatie a genei trombopoietinei de pe cromozomul 3).
  • Sindroame mieloproliferative (hematopoieza clonala): trombocitemia esentiala, policitemia vera, leucemia mieloida cronica, metaplazia mieloida cu mielofibroza.

C. Trombocitoza secundara/reactiva (productia persistenta a unuia sau mai multor factori trombopoietici, in special interleukina 6, care actioneaza asupra megakariocitelor):

  • boli infectioase;
  • boli inflamatorii;
  • boli maligne;
  • regenerarea rapida dupa hemoragie/anemie hemolitica;
  • rebound dupa refacerea post-trombocitopenie;
  • asplenia anatomica (splenectomie)/functionala (de exemplu din siclemie);
  • deficitul de fier;
  • postchirurgical.

In sindroamele mieloproliferative cronice trombocitoza este frecventa si poate constitui un mecanism fiziopatologic important in producerea hemoragiei si trombozei. Trombocitele circulante sunt mari, dismorfice si anormale functional. Pacientii cu trombocitoza reactiva pot avea valori ale trombocitelor la fel de mari ca in bolile mieloproliferative (de ordinul milioanelor), dar hemoragia si tromboza sunt neobisnuite. Trombocitele circulante sunt mari, rotunde, normale functional.

2. Scaderea numarului de trombocite (trombocitopenia): este cea mai frecventa cauza de sangerare. Trombocitopenia poate aparea prin mecanisme diferite:

A. Distructie accelerata a trombocitelor: este cea mai frecventa cauza de trombocitopenie; aceasta determina stimularea trombopoiezei ducand la cresterea numarului, marimii si maturatiei megakariocitelor medulare.

  • Datorata unor procese imunologice:
    • autoimune: idiopatica/secundara (infectii, sarcina, boli vasculare de colagen, boli limfoproliferative, tumori solide, medicamente etc.); mecanismul este reprezentat de prezenta de autoanticorpi anti-trombocitari de tip IgG si/sau IgA, mai rar IgM, care activeaza complementul si determina scurtarea duratei de viata a trombocitelor prin indepartarea din circulatie de catre sistemul fagocitic mononuclear splenic;
    • aloimune: trombocitopenie neonatala; purpura posttransfuzionala.
  • Datorata unor procese non-imunologice:
    • microangiopatii trombotice: coagulare intravasculara diseminata, purpura trombotica trombocitopenica, sindrom hemolitic uremic, sindromul HELLP din sarcina (hemoliza/eclampsie, cresterea enzimelor hepatice si scaderea trombocitelor);
    • alterarea trombocitelor prin suprafete vasculare anormale (valvulopatii, ateroscleroza extensiva, proteze vasculare, catetere, circulatie extracorporeala etc.);
    • infectii: virusuri (rubeola/oreion neonatal, citomegalovirus, parvovirus B19, vaccinuri), bacterii (septicemie, meningococemie, boala Lyme), Mycoplasma pneumoniae, protozoare (malarie).

B. Productie scazuta de trombocite:

  • Hipoplazie megakariocitara: medicamente mielosupresive (agenti alchilanti, antimetaboliti, medicamente citotoxice), radiatii ionizante, anemie aplastica, boli medulare infiltrative, medicamente care produc hipoplazie medulara prin mecanism idiosincrazic (cloramfenicol), substante care supreseaza selectiv megakariocitele (clorotiazide, estrogeni, etanol).
  • Trombopoieza ineficienta: anemia megaloblastica.
  • Alterarea mecanismului de reglare a trombopoiezei: deficit de trombopoietina; trombocitopenia ciclica.
  • Trombocitopenii ereditare: trombocitopenia amegakariocitara congenitala, trombocitopenia cu absenta radiusului, anomalia May-Hegglin, sindromul Wiskott-Aldrich (microtrombocitopenia X-linkata), macrotrombocitopenia X-linkata cu diseritropoieza, sindromul Bernard-Soulier, sindromul plachetelor gri etc.
  • Purpura trombocitopenica amegakariocitara pura dobandita (rara).

C. Distributie anormala a trombocitelor:

  • Boli ale splinei (neoplazice, congestive, infiltrative, infectioase); de obicei trombocitopenie usoara = 50-100×103/uL.
  • Hipotermia.
  • Dilutia trombocitelor prin transfuzii masive.

Numeroase medicamente au fost asociate cu trombocitopenia imuna. Cele mai comune medicamente incriminate sunt: heparina (1% din pacienti), quinidina, quinina, rifampicina, trimetoprim-sulfametoxazol, danazol, metildopa, acetaminofen, digoxin, interferon-alfa etc.

Trombocitopenia se asociaza clinic cu sangerari cutaneo-mucoase: petesii, purpura, gingivoragii, epistaxis, pana la sangerari gastrointestinale, pulmonare si genitourinare. Sangerarile spontane sunt rare la >60×103Tr/uL (pot aparea sangerari posttraumatice, postoperatorii).

Valori critice

1. Trombocitoza >1.5×109/uL, precum si trombocitoza la pacienti varstnici si/sau cu boli cardiovasculare prezinta risc de tromboza, mai rar de hemoragie.

2.  Trombocitopenia <20×103/uL se asociaza cu risc de sangerari spontane interne/externe (risc 1% de hemoragii intracraniene).

Interferente

1. Trombocitele cresc la altitudine, in timpul iernii, dupa efort fizic intens, traume.

2. Trombocitele scad inaintea menstruatiei si in sarcina.

3. O falsa trombocitopenie poate fi indicata de analizorul automat si se datoreaza unei erori de numarare:

  • formarea de agregate/aglutinate trombocitare (pseudotrombocitopenie) induse de anticoagulantul EDTA – se datoreaza prezentei de aglutinine (autoanticorpi), care sunt imunoglobuline de tip IgG, IgA/IgM si care induc aglutinarea in vitro a trombocitelor dependente de anticoagulant (care induce expunerea unor situsuri antigenice la care se vor lega anticorpii); nu exista nici o asociere cunoscuta cu vreo boala/medicament; este cea mai frecventa cauza de falsa trombocitopenie. Frotiul de sange periferic evidentiaza agregatele trombocitare; pentru o numaratoare exacta a trombocitelor se recomanda recoltarea unei picaturi de sange din pulpa degetului si folosirea modulului capilar al analizorului.
  • prezenta de trombocite gigante;
  • satelitismul plachetar (adsorbtia trombocitelor pe suprafata neutrofilelor segmentate);
  • prezenta aglutininelor la rece care poate determina aglutinare independenta de EDTA.

4. Prezenta de fragmente eritrocitare, microsferocite, fragmente leucocitare (fragmente nucleare si citoplasmatice limfocitare in leucemia limfoida cronica) poate determina niveluri fals crescute ale trombocitelor.

5. Interferente medicamentoase:

  • Cresc trombocitele: cefazolin, ceftriaxon, clindamicin, danazol, diltiazem, dipiridamol, epoetin alfa, eritropoietina, fludarabina, gemfibrozil, glucocorticoizi, imipenem, imunoglobuline, interferon alfa-2a, isotretinoin, lansoprazol, litiu, lomefloxacin, megestrol, meropenem, metilprednisolon, metoprolol, miconazol, moxalactam, netilmicina, ofloxacina, contraceptive orale, penicilamina, propranolol, steroizi, ticlopidina, zalcitabina, zidovudina.
  • Scad trombocitele: abciximab, acetaminofen, acetazolamida, albendazol, albuterol, alemtuzumab, alopurinol, acid aminocaproic, aminoglutetimid, amiodarona, amitriptilina, amoxicilina, amfotericina B, ampicilina, amrinona, anagrelid, anticonvulsivante, antineoplazice, trioxid de arseniu, asparaginaza, aspirina, aur, azatioprina, azitromicina, barbiturice, vaccin BCG, benazepril, betaxolol, subsalicilat de bismut, bleomicina, candesartan, capecitabina, captopril, carbamazepin, carbenicilin, carmustina, carvedilol, cefaclor, cefamandol, cefazolin, cefoxitin, ceftriaxon, cefuroxim, clorambucil, cloramfenicol, clordiazepoxid, clorochina, clorotiazida, clorfeniramin, clorpromazina, clorpropamid, cimetidina, cladribina, clindamicina, clofibrat, clonazepam, clopidogrel, cotrimoxazol, codeina, colchicina, ciclofosfamida, citarabina, dacarbazina, dalteparin, danazol, diazoxid, diclofenac, didanozina, dietilstilbestrol, digitala, digoxin, diltiazem, difenhidramina, disopiramida, docetaxel, doxepin, doxorubicin, doxiciclina, enalapril, epirubicin, eprosartan, eritromicina, esomeprazol, etanercept, acid etacrinic, etosuximid, etidronat, etopozid, etretinat, factor VIIa, famotidina, fenoprofen, flecainida, fluconazol, flucitozin, fludarabina, 5-fluorouracil, flufenazin, fluvastatin, fondaparinux, furosemid, gabapentin, ganciclovir, gemcitabina, gentamicina, glimepirid, gliburid, granisetron, vaccin antihepatita B, hidralazina, hidroclorotiazida, hidroxiclorochina, hidroxiuree, ibuprofen, idarubicina, ifosfamida, imatinib, imipenem, imipramina, imunoglobulina, indinavir, indometacin, infliximab, interferon alfa-2a, interleukina-2, irinotecan, isoniazida, isosorbid, isotretinoin, itroconazol, ketoprofen, lamivudina, lansoprazol, lepirudin, levamizol, levodopa, lisinopril, lomefloxacin, lomustin, lovastatin, loxapin, vaccin antirubeolic, vaccin antirujeolic, mecloretamina, acid mefenamic, meloxicam, melfalan, meprobamat, 6-mercaptopurina, meropenem, mesalamina, metformin, metazolamida, meticilina, metotrexat, metsuximid, metildopa, metisergid, metoprolol, metronidazol, milrinona, mitoxantrona, moricizina, morfina, moxalactam, micofenolat, acid nalidixic, naproxen,  netilmicina, nicardipina, nitrofurantoin, nitroglicerina, nizatidina, norfloxacin, nortriptilina, nistatin, ofloxacin, paclitaxel, pamidronat, penicilamina, penicilina, pentamidina, pentostatin, pentoxifilina, fenobarbital, fenotiazine, indolol, piroxicam, vaccin antipolio, pravastatin, prednison, probenecid, procainamida, procarbazina, promazina, prometazina, propafenona, propranolol, protriptilina, pirazinamida, pirimetamina, raloxifen, ramipril, rezerpina, rifampicina, vaccin antirubeolic, sargramostin, spironolactona, stavudin, streptomicin, sulfametoxazol, sulfasalazina, sulfoniluree, sulindac, tacrolimus, tamoxifen, tetraciclina, tiabendazol, tiazide, tioguanina, tioridazina, tiotepa, ticarcilina, ticlopidina, timolol, tinzaparin, tobramicina, tocainida, tolbutamid, tolmentin, topotecan, trimetoprim, vaccin antiurlian, acid valproic, vancomicina, vinblastina, vincristina, vinorelbina, zidovudina.

VOLUMUL TROMBOCITAR MEDIU (VTM) – indica uniformitatea de marime a populatiei trombocitare. Este util in diagnosticul diferential al trombocitopeniei.

Metoda de determinare: este calculat de analizorul automat dupa urmatoarea formula:

                         PCT (Plachetocrit) (%)

VTM (fL) = ————————————- x1000

                   Nr. trombocite (x103/uL)

De asemenea, analizorul automat calculeaza largimea distributiei trombocitare (PDW) asemanator cu calcularea largimii distributiei eritrocitare.

Valori de referinta -  VTM = 7.4-13 fL.

PDW = 8-16.5 coeficient de variatie (CV) a volumului trombocitar.

Semnificatie clinica – VTM poate fi utilizat impreuna cu PDW pentru distingerea conditiilor asociate cu productie scazuta de trombocite de cele asociate cu distructie plachetara crescuta.

1. VTM crescut:

In general VTM variaza invers proportional cu numarul de trombocite, cu volume plachetare mai mari observate la pacientii trombocitopenici la care trombocitele sunt scazute datorita distructiei periferice si unui turn-over plachetar crescut (ca in purpura trombocitopenica idiopatica).

VTM este caracteristic crescut in hipertiroidism si in bolile mieloproliferative .

In trombocitopoieza ineficienta asociata cu hematopoieza megaloblastica din deficitul de vitamina B12 si/sau acid folic trombocitele circulante sunt anormal de mari.

VTM poate fi crescut dupa splenectomie; este crescut in pre-eclampsie, la fumatorii aterosclerotici (cresterea VTM la fumatori a fost propusa ca factor de risc pentru ateroscleroza).

Plachete mari sunt prezente in faza de recuperare dupa trombocitopenia indusa de alcool . Exista cateva forme de trombocitopenie ereditara caracterizate prin prezenta de trombocite gigante (VTM = 16-30 fL): sindromul Bernard-Soulier si macrotrombocitopeniile ereditare cu transmitere autosomal dominanata (sindroamele Fechtner, Sebastian, May-Hegglin si Epstein).

In trombocitoza, VTM este de obicei crescut in bolile mieloproliferative (asociat cu morfologie anormala) si normal in trombocitozele reactive (infectii, tumori, boli inflamatorii etc.).

2. VTM scazut:

Numarul de trombocite si VTM sunt de obicei scazute in conditiile asociate cu alterarea productiei de trombocite: hipoplazia megakariocitara, anemia aplastica, chimioterapie, de asemenea in trombocitopenia septica. Odata cu ameliorarea tabloului clinic si refacerea dupa chimioterapie, VTM creste inaintea cresterii numarului de trombocite.

Pacientii cu hipersplenism au trombocite mai mici decat cei cu PTI, astfel marimea trombocitelor poate servi ca mijloc pentru diferentierea intre trombocitopenia cauzata de distructia imunologica a plachetelor fata de sindroamele cu splenomegalie.

Prezenta de fragmente trombocitare (de ex. in leucemie) se poate asocia cu VTM scazut.

Dintre trombocitopeniile ereditare sindromul Wiskott-Aldrich si trombocitopenia X-linkata se asociaza cu microcitoza trombocitara (VTM ~jumatate fata de valorile normale).

Exista dovezi ca VTM se coreleaza cu tendinta de sangerare la pacientii trombocitopenici: la VTM >6.4 fL scade semnificativ frecventa sangerarilor; astfel VTM ar putea fi util in aprecierea oportunitatii administrarii de transfuzii de trombocite.

Interferente

Plachetele tind sa se mareasca in primele doua ore in EDTA, micsorandu-se din nou o data cu prelungirea stocarii probei, facand dificila standardizarea masuratorilor. De aceea interpretarea VTM si PDW trebuie facuta cu precautie. VTM si PDW pot avea valori false daca numarul de Tr este <10000/µL.

NUMARUL DE LEUCOCITE (NUMARUL DE CELULE ALBE) SI FORMULA LEUCOCITARA

Leucocitele se impart in doua grupe principale: granulocite si a-/non-granulocite. Granulocitele sunt denumite astfel datorita prezentei in citoplasma de granulatii distincte si se identifica trei tipuri de granulocite in functie de afinitatile de colorare pe frotiul de sange colorat Wright: neutrofile, eozinofile si bazofile. De asemenea, aceste celule sunt denumite si leucocite polimorfonucleare datorita nucleului multilobulat. Nongranulocitele care constau din limfocite si monocite nu contin in general granulatii citoplasmatice distincte si au nucleul nonlobulat, fiind denumite si leucocite mononucleare.

Indicatii – evaluarea infectiilor, inflamatiilor, necrozelor tisulare, intoxicatiilor, alergiilor, bolilor mieloproliferative si limfoproliferative acute si cronice, tumorilor maligne, depresiei medulare (iradiere, medicamente citotoxice, imunosupresoare, antitiroidiene etc.).

Metoda de determinare – leucocitele sunt determinate de analizorul automat (dupa ce hematiile sunt lizate, iar leucocitele sunt colorate cu o substanta fluorescenta cu afinitate pentru acizii nucleici) prin metoda de citometrie in flux cu fluorescenta utilizand LASER semiconductor. De asemenea, sunt efectuate doua scatergrame bidimensionale. In scatergrama 4 DIFF axa x reprezinta intensitatea luminii dispersate lateral (respectiv complexitatea interna a celulelor), iar axa y intensitatea fluorescentei laterale (respectiv continutul de acizi nucleici), sunt proiectate cele cinci clase leucocitare si grupul de umbre eritrocitare, precum si anumite semnale de avertizare. In scatergrama WBC/BASO axa x reprezinta intensitatea luminii dispersate lateral, iar axa y intensitatea luminii dispersate frontal (respectiv marimea celulelor) si sunt proiectate trei grupuri, respectiv grupul de umbre eritrocitare, grupul de  bazofile si grupul de alte leucocite.

Valori de referinta – la adult = 4000-10000/µL sau 4-10×109/L;

– la copii valori mai mari, diferite in functie de varsta  .

Semnificatie clinica

1.Variatii fiziologice ale leucocitelor

  • cresterea si dezvoltarea: la nou-nascuti si copii numarul de leucocite este crescut, cu scaderea treptata a valorilor, cu atingerea valorilor de la adult intre 18-21 ani;
  • variatii rasiale: la negrii din Africa numarul de neutrofile si monocite este mai mic, iar numarul de eozinofile mai mare;
  • fluctuatii diurne si de la o zi la alta: influentate de lumina; de asemenea activitatea obisnuita determina valori mai mari ale leucocitelor dupa-amiaza, dar care tind sa ramana in limite normale;
  • variatii climatice si sezoniere: caldura si radiatiile solare intense ar determina leucocitoza, iar rezidenta prelungita in Antarctica determina leucopenie; lumina artificiala si ultravioleta determina limfocitoza;
  • anoxia acuta determina neutrofilie;
  • in primele zile de rezidenta la altitudine crescuta apare leucocitoza asociata cu limfopenie si eozinopenie, urmate de limfocitoza si eozinofilie usoare;
  • exercitiile fizice intense determina leucocitoza marcata, de obicei pe seama neutrofilelor segmentate (se datoreaza trecerii neutrofilelor marginate in circulatie), dar poate fi prezenta si limfocitoza; normalizarea survine in mai putin de o ora; gradul leucocitozei se coreleaza cu intensitatea efortului fizic si nu cu durata sa;
  • crizele convulsive determina cresterea numarului de leucocite;
  • injectiile cu epinefrina determina leucocitoza, in special neutrofilie;
  • atacurile de tahicardie paroxistica pot determina leucocitoza;
  • durerea, greata, varsaturile, anxietatea pot determina leucocitoza in absenta infectiei, prin redistribuirea celulelor marginate spre circulatie;
  • anestezia cu eter determina leucocitoza, iar narcoza cu compusi barbiturici de obicei scade numarul de leucocite;
  • in  perioada ovulatorie poate aparea leucocitoza usoara si eozinopenie;
  • in sarcina apare leucocitoza usoara, iar neutrofilia se accentueaza odata cu apropierea termenului; de asemenea, in timpul travaliului apare neutrofilie uneori pronuntata, cu normalizarea valorilor dupa 4-5 zile si asociata cu eozinopenie.

Majoritatea variatiilor fiziologice se explica prin stimularea cortexului adrenal. Administrarea de cortizon si hidrocortizon se asociaza cu neutrofilie (datorata probabil scaderii efluxului din sange si cresterii eliberarii medulare), urmata de eozinopenie si limfopenie.

2. Leucocitoza: L >10000/µL sau >10×109/L - se datoreaza de obicei unei cresteri a numarului de neutrofile sau limfocite; mai rar celelalte clase de leucocite determina cresterea numarului absolut de leucocite. O crestere proportionala a tuturor tipurilor de leucocite se datoreaza hemoconcentratiei.

  • a. Infectiile reprezinta cauza majora de leucocitoza. O infectie acuta tipica se caracterizeaza printr-o faza de atac neutrofilica, o faza reactiva monocitica si o faza de recuperare limfocitico-eozinofilica. In infectiile cronice poate persista oricare din aceste trei faze. Infectiile virale si unele infectii bacteriene (febra tifoida) nu urmeaza in mod normal acest curs. Gradul leucocitozei depinde de severitatea infectiei, varsta si rezistenta pacientului, precum si de rezerva medulara.
  • b. Alte cauze de leucocitoza:
    • hemopatii maligne;
    • traumatisme/injurii tisulare, de exemplu interventii chirurgicale, necroze tisulare;
    • tumori maligne (in special carcinomul bronsic);
    • toxine, uremie, eclampsie, coma, tireotoxicoza;
    • medicamente: cloroform, chinina, factori de crestere etc.;
    • hemoliza acuta;
    • hemoragie acuta;
    • postsplenectomie.

3. Leucopenie: <4000/µL sau <4×109/L (valorile cuprinse intre 2500-4000/µL sunt considerate borderline, in timp ce valorile <2500/µL sunt cert anormale)  se poate datora urmatoarelor cauze:

  • infectii virale, unele infectii bacteriene, infectii bacteriene severe;
  • hipersplenism;
  • depresie medulara produsa de intoxicatie cu metale grele, benzen, radiatii ionizante, medicamente: chimioterapice, barbiturice, antibiotice, antihistaminice, anticonvulsivante, antitiroidiene, arsenic, diuretice, analgezice si antiinflamatorii;
  • boli medulare primitive: leucemie (aleucemica), anemie megaloblastica, sindroame mielodisplazice, anemie aplastica, boli congenitale (anemia Fanconi, discheratoza congenitala);
  • boli medulare secundare: granuloame, metastaze.

Interferente

1. Numar fals crescut de leucocite: prezenta de eritrocite rezistente la liza (la nou-nascuti, reticulocitoza), prezenta de eritroblasti circulanti in numar mare, trombocitele gigante (pot fi numarate ca leucocite), prezenta de crioglobuline (la temperatura camerei se formeaza cristale proteice care sunt numarate ca leucocite; dispar dupa incalzirea probei la 37°C), paraproteinemia, prezenta de aglutinine la rece.

2. Numar fals scazut de leucocite: prezenta de leucocite alterate (chimioterapie, sepsis) – nu sunt incluse in numaratoare.

Valori critice – numar de leucocite <500/µL, respectiv >30000/µL.

Formula leucocitara consta in diferentierea numarului total de leucocite circulante in cele cinci tipuri de leucocite, exprimate procentual si respectiv in numar absolut, fiecare dintre acestea indeplinind o functie specifica. Actualmente este de preferat raportarea fiecarui tip de leucocite in valori absolute. Formula leucocitara este efectuata automat de catre analizor. Exista anumite situatii insa in care este necesara efectuarea manuala a formulei leucocitare: numar de leucocite prea mic/prea mare, prezenta de celule anormale semnalizata de analizor prin anumite mesaje de avertizare/chiar esecul analizorului de a indica formula leucocitara. In aceste cazuri se efectueaza numaratoarea microscopica: frotiu de sange venos (recoltat pe EDTA; heparina poate produce deformari ale leucocitelor) sau frotiu de sange capilar.

Neutrofilele (granulocitele polimorfonucleare neutrofile) – cel mai numeros tip de leucocite, joaca un rol major in apararea antiinfectioasa primara a organismului prin fagocitarea si digestia microorganismelor, iar activarea lor necorespunzatoare poate duce la lezarea tesuturilor normale ale organismului prin eliberarea de enzime si agenti piogeni. In momentul aparitiei infectiei sunt produsi agenti chemotactici care determina migrarea neutrofilelor la locul infectiei si activarea functiilor defensive ale acestora, cu fagocitarea agentului respectiv, urmata de eliberarea granulelor in vezicula de fagocitoza si distrugerea agentului infectios. Acest efect este adesea asociat cu cresterea productiei si eliberarii neutrofilelor din maduva osoasa.

Granulopoieza are loc la nivelul maduvei osoase, considerandu-se ca granulocitele neutrofile, eozinofile si bazofile urmeaza acelasi model de proliferare, diferentiere, maturare si eliberare in sange. Mieloblastii, promielocitele si mielocitele reprezinta compartimentul mitotic, celulele fiind capabile de replicare, iar metamielocitele, neutrofilele nesegmentate si neutrofilele segmentate reprezinta compartimentul postmitotic/de diferentiere. In afara maduvei osoase, granulocitele neutrofile se gasesc in tesuturi, circulante la nivelul vaselor de sange si marginate care adera la endoteliul vascular. Cresterea neutrofilelor circulante se datoreaza fie eliberarii din maduva osoasa, fie mobilizarii neutrofilelor marginate. In cazul unei stimulari puternice metamielocitele si mielocitele pot ajunge in sangele periferic.

Valori de referinta: -  la adult = 2000-8000/µL sau 2-8×109/L; 45-80% din leucocite;

-  la copii valori mai mici in functie de varsta.

Semnificatie clinica

1. Neutrofilia: >8000/µL sau 8×109/L:

  • Pseudoneutrofilia (cresterea numarului de neutrofile circulante pe seama neutrofilelor marginate): efort fizic intens, stres (plansul la copii), travaliu, menstruatie.
  • Infectii bacteriene acute localizate si generalizate: neutrofilie pana la 15000-20000/µL, foarte rar chiar pana la 50000/µL; pot aparea granulatii toxice si devierea la stanga a formulei leucocitare, cu cresterea procentului de neutrofile nesegmentate (normal 1-4% din neutrofile), iar in cazul unui stimul puternic cu eliberarea de precursori medulari (metamielocite, mielocite). In infectii foarte severe poate aparea deviere la stanga degenerativa cu cresterea formelor imature fara leucocitoza (prognostic nefavorabil) sau reactie leucemoida (leucocite >25000/µL, devierea formulei leucocitare, uneori pana la mieloblast).
  • Infectii virale, fungice si parazitare: de obicei, neutrofilia este usoara si este prezenta doar in faza initiala.
  • Sepsis neonatal.
  • Boli inflamatorii cronice: vasculite, artrita reumatoida, bronsita, colita, dermatita, pielonefrita, pancreatita.
  • Boli metabolice: coma diabetica, coma uremica, coma hepatica, atacul acut de guta, eclampsia, tireotoxicoza.
  • Necroza tisulara: arsuri, infarct miocardic.
  • Toxice si medicamente: corticosteroizi, plumb, mercur, monoxid de carbon, digitala, veninuri.
  • Hemoragia acuta (neutrofilie pana la 25000/µL in a 3a-a 5a zi), proceduri chirurgicale majore, anemia hemolitica, postsplenectomie.
  • Tumori maligne, in special carcinoame (gastrointestinal, pulmonar): neutrofilia apare ca urmare a reactiei inflamatorii, necrozei tumorale, producerii de factori de crestere granulopoietici de catre tumora.
  • Boli mieloproliferative cronice (leucemia mieloida cronica, policitemia vera, trombocitemia esentiala, metaplazia mieloida cu mielofibroza)  .

2. Neutropenia: se clasifica in usoara (1000-1500/µL), moderata (500-1000/µL) si severa (<500/µL); agranulocitoza reprezinta o forma severa de neutropenie cu absenta totala a neutrofilelor circulante. Neutropenia severa se asociaza cu risc crescut de infectii cu localizare orala (ulcere, periodontita), cutaneo-mucoasa (piele, perirectal, genital), iar in neutropenia prelungita infectii sistemice (pulmonare, gastrointestinale, hematogene). Cauze de neutropenie:

A. Pseudoneutropenia: efectuarea hemogramei dupa un timp indelungat de la recoltare, prezenta paraproteinemiei care produce aglutinarea neutrofilelor, marginarea neutrofilelor.

B. Neutropenia dobandita:

  • Infectii bacteriene severe, septicemie in special cu bacterii Gram negative; infectii virale: neutropenia survine in primele 1-2 zile si persista 3-7 zile, de obicei fara semnificatie clinica; neutropenie prelungita poate aparea in infectii cu virusul hepatitic B, virusul Epstein-Barr, HIV; infectii cu protozoare (malarie), fungi, rickettsii.
  • Substante chimice, toxice si medicamente:
    • Neutropenie indusa imun: aminopirina, penicilina, antitiroidiene, aur, quinidina.
    • Inhibitia granulopoiezei dependenta de doza: antibiotice a-lactamice, carbamazepina, acid valproic.
    • Lezarea directa a micromediului medular sau a precursorilor mieloizi de catre medicament sau metabolitii acestuia.
  • Medicamente care pot produce neutropenie: 
    • Metale grele: aur, arseniu, mercur.
    • Analgezice si antiinflamatorii: aminopirina, fenilbutazona, indometacin, ibuprofen, acid acetilsalicilic, barbiturice, mesalazina, quinina.
    • Antipsihotice si antidepresive: fenotiazine, imipramin, desipramin, diazepam, clordiazepoxid, meprobamat, haloperidol.
    • Anticonvulsivante: acid valproic, fenitoin, etosuximid, carbamazepin, lamotrigin.
    • Antitiroidiene: tiouracil, propiltiouracil, metimazol, carbimazol, perclorat de potasiu, tiocianat.
    • Medicamente cardiovasculare: procainamida, captopril, propranolol, hidralazina, metildopa, diazoxid, nifedipin, propafenona, ticlopidina, enalapril, amiodarona, quinidina.
    • Antihistaminice: cimetidina, ranitidina, famotidina.
    • Antimicrobiene: peniciline, cefalosporine, vancomicina, cloramfenicol, gentamicina, clindamicina, doxiciclina, flucitozina, nitrofurantoin, griseofulvin, metronidazol, rifampicina, izoniazida, streptomicina, mebendazol, pirimetamina, levamisol, sulfonamide, etambutol, ciprofloxacin, trimetoprim, imipenem.
    • Antimalarice: clorochin, hidroxiclorochin, quinacrin, dapsona.
    • Antivirale: zidovudina, aciclovir, ganciclovir, terbinafin.
    • Antidiabetice: clorpropamid, tolbutamid.
    • Diuretice: acid etacrinic, acetazolamida, tiazide, spironolactona.
    • Diverse: alopurinol, colchicina, bezafibrat, tamoxifen, penicilamina, acid retinoic, metoclopramid, Rauwolfia, etanol, imunoglobuline intravenoase, omeprazol, levodopa.
  • Neutropenia nutritionala: casexie, stari debilitante, anorexie nervoasa, deficit de vitamina B12 si folat, deficit de cupru.
  • Neutropenia imuna (prezenta de anticorpi anti-neutrofile):
  • neutropenia autoimuna primara (80% din cazuri apar la copii <1an; neutropenia autoimuna cronica idiopatica) sau secundara (lupus eritematos sistemic, granulomatoza Wegener, artrita reumatoida, hepatita cronica, transplant medular, transfuzii);
  • neutropenia isoimuna neonatala.
  • Sindromul Felty: artrita reumatoida, splenomegalie si neutropenie.
  • Neutropenia asociata cu activarea complementului: expunerea sangelui la membrane artificiale (dializa, afereza, by-pass cardiopulmonar), anafilaxie. Are loc agregarea si aderarea neutrofilelor la endoteliul vascular, in special pulmonar.
  • Hipersplenism.
  • Chimioterapia in cancer, tratamentul cu metotrexat in artrita reumatoida.
  • Radiatii ionizante.
  • Boli hematopoietice: leucemia (aleucemica), anemia aplastica.

C. Neutropenia congenitala si cronica:

  • Neutropenia congenitala severa (sindromul Kostmann).
  • Neutropenia ciclica (oscilatii periodice ale numarului de neutrofile de la neutropenie severa <200/µL la niveluri aproape normale): ereditara sau dobandita.
  • Neutropenia benigna cronica: familiala si nonfamiliala.
  • Neutropenia idiopatica cronica severa.
  • Neutropenia asociata cu defecte imune congenitale: agamaglobulinemia X-linkata, sindromul de hiper-IgM, dis-gamaglobulinemia tip I, deficienta de IgA, hipo-gamaglobulinemia familiala.
  • Disgeneza reticulara (neutropenie severa, limfopenie, agamaglobulinemie si absenta imunitatii mediate celular).
  • Neutropenia asociata cu anomalii fenotipice: sindromul Shwachman, hipoplazia cartilaj-par, diskeratoza congenitala, sindromul Barth, sindromul Chédiak-Higashi.
  • Mielokathexis.
  • Sindromul leucocitelor “lenese”.
  • Boli metabolice: glicogenoza tip Ib, metilmalonic acidemia.

Interferente – vezi variatii fiziologice ale leucocitelor, pseudoneutrofilia si pseudoneutropenia.

Valori critice – numar de neutrofile <200/µL sau agranulocitoza – risc de infectii sistemice fatale.

Limfocitele reprezinta o populatie celulara heterogena care difera in functie de origine, durata de viata, localizare la nivelul organelor limfoide si functie. Desi unele caracteristici morfologice ca: marimea, granularitatea, raportul nucleo-citoplasmatic diferentiaza populatiile limfocitare una de cealalta, ele nu ofera indicii privind tipul si functia lor. Majoritatea limfocitelor din sange sunt mici, desi sunt comune si forme mai mari, cum ar fi limfocitele mari granulare care contin granulatii azurofile in citoplasma.

65-80% din limfocite sunt celule T, 8-15% sunt celule B, iar ~10% sunt celule natural killer (NK) (celulele NK sunt morfologic distincte, unele dintre acestea fiind identice cu limfocitele mari granulare). Numai 2% din limfocite sunt prezente in sange. Limfopoieza are loc la nivelul organelor limfoide. Organele limfoide primare sunt maduva osoasa si timusul, unde are loc diferentierea antigen-independenta a limfocitelor din precursorii imaturi (limfocitele B se matureaza in maduva, iar limfocitele T in timus unde migreaza de la nivel medular). Dupa acest stadiu precoce de diferentiere, limfocitele imunocompetente sunt eliberate si se localizeaza in arii specifice din organele limfoide secundare: splina, ganglionii limfatici, placile Peyer de la nivelul intestinului si inelul Waldeyer, unde are loc stadiul final, antigen-dependent al diferentierii limfocitare si distribuirea de celule efectoare complet diferentiate a produsilor acestora spre alte zone ale organismului.

Plasmocitele reprezinta celule B complet diferentiate, cu citoplasma abundenta, intens bazofila, uneori granulara si nucleu excentric, rotund-ovalar, cu cromatina densa cu aspect de “spite de roata”. Plasmocitele nu sunt prezente in mod normal in sange. Frecvent sunt intalnite celule intermediare (limfoplasmocite), ca in infectiile virale, inclusiv mononucleoza infectioasa sau in bolile imunologice cu hipergamaglobulinemie.

Celulele B controleaza raspunsul imun umoral mediat de anticorpi specifici antigenului ofensator. Celulele B cu memorie au durata lunga de viata si nu produc anticorpi pana in momentul restimularii antigenice, cand raspund la doze mult mai mici de antigen, prolifereaza clonal si produc o cantitate de anticorpi de 7-10 ori mai mare decat celule B neexperimentate antigenic.

Celulele T sunt implicate in raspunsul imun mediat celular si includ celulele T helper CD4+, celulele T supresor CD8+ si celulele T citotoxice.

Valori de referinta – adult: 1000-4000/µL sau 1-4×109/L; 20-55% din leucocite;

– la copii valori mai mari in functie de varsta.

Semnificatie clinica

1. Limfocitoza: >4000/µL:

A. Cauze benigne:

  • Infectii virale:
  • Limfocitoza infectioasa (apare in special la copii).
  • Mononucleoza infectioasa: produsa de virusul Epstein-Barr, afecteaza in special adolescentii si adultii tineri, produce un tablou hematologic caracteristic cu limfo-monocitoza si prezenta pe frotiul de sange de limfocite atipice, activate (celulele Downey).
  • Alte infecti virale: infectii virale ale tractului respirator superior, infectii cu citomegalovirus, rujeola, oreion, varicela, hepatita acuta virala, infectie acuta cu HIV.
  • Alte infectii: infectii cronice (tuberculoza, sifilis), tuse convulsiva, toxoplasmoza, febra tifoida, bruceloza.
  • Numarul de limfocite poate depasi 15000/µL in limfocitoza infectioasa, mononucleoza infectioasa, tusea convulsiva.
  • Boala Crohn, colita ulcerativa.
  • Boala Addison.
  • Boala serului, hipersensibitate medicamentoasa.
  • Vasculite.
  • Limfocitoza policlonala persistenta (conditie benigna rara, care afecteaza tipic femei  fumatoare de varsta mijlocie, cu tendinta familiala, cu prezenta de limfocite binucleate cu citoplasma abundenta).
  • Sindromul de splenomegalie hiperreactiva din malarie.

B. Cauze maligne:

  • Cu celula B: leucemia limfocitara cronica, leucemia prolimfocitara cu celula B, leucemia cu celule paroase, faza leucemica din limfoamele nonhodgkin, macroglobulinemia Waldenström.
  • Cu celula T: leucemia prolimfocitara cu celula T, leucemia/limfomul cu celula T al adultului, sindromul Sézary, leucemia cu limfocite mari granulare.

2. Limfopenie: <1000/µL:

  • Imunodeficiente congenitale: sindroame de imunodeficienta combinata.
  • Infectia HIV (scaderea selectiva a celulelor CD4+).
  • Chimioterapia (in special analogii nucleozidici: fludarabina, cladribina – produc scaderea marcata a celulelor CD4+, care poate persista ani de zile), radioterapia, medicatia imunosupresoare.
  • Lupus eritematos sistemic (sunt prezenti anticorpi anti-limfocitari care produc liza complement mediata a limfocitelor); boala mixta de tesut conjuctiv; dermatomiozita.
  • Tuberculoza avansata (miliara): scaderea marcata a celulelor CD4+.
  • Virusul gripal (limfopenia apare tipic dupa rezolvarea infectiei).
  • Boala Hodgkin si alte malignitati.
  • Anemia aplastica.
  • Administrarea de ACTH/corticosteroizi; tumori hipofizare secretoare de ACTH; boala Cushing.
  • Pierderi crescute la nivelul tractului intestinal prin obstructia drenajului limfatic: tumori, boala Whipple, limfangiectazie intestinala; boli inflamatorii intestinale.
  • Uremia.
  • Diverse: sarcoidoza, insuficienta cardiaca congestiva, boli debilitante severe, muscaturi de sarpe, arsuri, anestezie, proceduri chirurgicale, by-pass cardiopulmonar.

3. Plasmocitele: nu sunt prezente in mod normal in sange; sunt crescute in:

  • Mielom multiplu, leucemia cu plasmocite.
  • Cancer: ficat, san, prostata.
  • Ciroza.
  • Artrita reumatoida, lupusul eritematos sistemic.
  • Boala serului.
  • Unele infectii bacteriene, virale, parazitare.

Interferente – vezi variatii fiziologice ale leucocitelor; efortul fizic, stresul, menstruatia pot produce limfocitoza.

Interferente medicamentoase :

  • Cresc limfocitele: acid aminosalicilic, cefaclor, ceftazidim, clorambucil, clorpropamid,

dexametazona, gabapentin, G-CSF, griseofulvin, haloperidol, levodopa, narcotice,

ofloxacin, propiltiouracil, quazepam, spironolactona, triazolam, acid valproic.

  • Scad limfocitele: alprazolam, asparaginaza, benzodiazepine, ceftriaxon, clorambucil,

ciclosporina, dexametazona, eprosartan, fludarabina, acid folic, furosemid, hidrocortizon,

ibuprofen, irinotecan, levofloxacin, litiu, mecloretamina, mirtazepina, muromonab-CD3,

nelfinavir, ofloxacin, olsalazina, pamidronat, pentostatin, fenitoin, quazepam, terbinafina,

tiamina, trastuzumab, triazolam.

Valori critice – numar de limfocite <500/µL creste riscul de infectii, in special virale.

Numar de celule CD4+ sever scazut este cel mai bun indicator unic de infectii oportuniste.

Monocitele – sunt cele mai mari celule din sange; fac parte din sistemul fagocitic mononuclear/reticuloendotelial compus din monocite, macrofage si precursorii lor medulari. Monocitele sunt eliberate in sange si, dupa un scurt timp in circulatie, migreaza in diferite tesuturi, intamplator sau specific, ca raspuns la diferiti factori chemotactici. In tesuturi, ca raspuns la diferiti stimuli solubili, ele se diferentiaza in macrofage tisulare, cu calitati morfologice si functionale caracteristice, proces care a fost denumit activare si care este reversibil (“dezactivare”). Celulele sistemului fagocitic mononuclear sunt foarte primitive filogenetic, nici un animal neputand trai fara ele. Indeplinesc o varietate larga de functii importante in organism, incluzand indepartarea particulelor straine si celulelor senescente, moarte sau alterate, reglarea functiilor altor celule, procesarea si prezentarea de antigene in reactiile imune, participarea in diferite reactii inflamatorii, distrugerea bacteriilor si celulelor tumorale. Monocitele si macrofagele produc numerosi factori bioactivi: enzime, factori ai complementului, factori de coagulare, specii reactive de oxigen si azot, factori angiogenetici, proteine de legare (transferina, transcobalamina II, fibronectina, apolipoproteina E), lipide bioactive (derivati ai acidului arahidonic), factori chemotactici, citokine si factori de crestere ( IL 1,3,6,8,10,12, FGF, PDGF, TNF, M-CSF).

Valori de referinta – 0-1000/µL sau 0-1×109/L; 0-15% din leucocite.

Semnificatie clinica

1. Monocitoza: >1000/µL:

  • Cele mai frecvente cauze sunt infectiile bacteriene, tuberculoza, endocardita bacteriana subacuta, sifilisul, bruceloza.
  • Leucemia mielomonocitara cronica, leucemia monoblastica acuta, boli mieloproliferative cronice.
  • Carcinoame: stomac, san, ovar.
  • Boala Hodgkin, limfoame.
  • Recuperarea dupa neutropenie, chimioterapie, transplant medular (semn favorabil).
  • Tezaurismoze (boala Gaucher).
  • Boli parazitare (malarie, Kala-azar, tripanosomiaza), rickettsioze, infectii micotice.
  • Boli gastrointestinale: colita ulcerativa, enterita regionala, sprue, ciroza hepatica.
  • Boli de colagen, sarcoidoza.
  • Postchirurgical, postsplenectomie.
  • Reactii medicamentoase.
  • Intoxicatie cu tetracloretan.
  • Tratament cu factori de crestere granulo-monocitari.

2. Monocitopenie: <100/µL (conditie extrem de rara):

  • Tratament cu prednison (tranzitoriu).
  • Leucemia cu celule paroase.
  • Infectii severe care determina si neutropenie.
  • Infectie HIV.
  • Anemie aplastica.

Interferente – vezi variatii fiziologice ale leucocitelor.

Interferente medicamentoase:

Cresc monocitele: alprazolam, ampicilina, carbenicilina, clorpromazina, griseofulvin, haloperidol, lomefloxacin, metsuximid, penicilamina, piperacilina, prednison, propiltiouracil, quazepam.

Scad monocitele: alprazolam, triazolam.

Eozinofilele (granulocitele eozinofile) – au fost initial descrise pentru granulatiile lor intracitoplasmatice caracteristice care manifesta afinitate crescuta pentru colorantii acizi, cum ar fi eozina, si care apar colorate rosu-stralucitor in microscopia optica. Eozinofilele sunt celule mobile, cu originea in maduva osoasa, urmand acelasi model de proliferare, diferentiere, maturare si eliberare in sange ca si granulocitele neutrofile; nucleul lor este de obicei bilobat, dar sunt adesea observati si trei sau mai multi lobi.

La indivizii sanatosi se gasesc in numar mic in sange, dar devin predominante in sange si tesuturi in asociere cu diferite boli alergice, parazitare sau boli maligne. Prezenta eozinofilelor in caile respiratorii si mucoasa intestinala, numarul cat si starea lor de activare, a fost asociata atat cu maifestarile IgE-dependente cat si IgE-independente ale bolilor alergice. Totusi, rolul imunologic si importanta eozinofilului in patogeneza astmului nu sunt pe deplin clarificate. Eozinofilele contin cel putin cinci tipuri diferite de granulatii intracitoplasmatice; granulatiile cristaloide contin cea mai mare parte a proteinelor cationice cu incarcatura mare, incluzand proteina bazica majora, peroxidaza, proteina cationica eozinofilica si neurotoxina derivata din eozinofil, implicate in alterarile tisulare observate in astm si alte boli alergice. Eozinofilia indusa de alergeni sau paraziti este dependenta de celula T si este mediata de citokine eliberate de limfocitele sensibilizate. Eozinofilul produce si stocheaza pana la 29 de mediatori cunoscuti, citokine, chemokine si factori de crestere, importante in reactiile inflamatorii in care este implicata aceasta celula (produsi ai acidului arahidonic, interleukine 1-6, 8, 9-13, 16, IFN?, TNF, TGF, TGF1, NGF, PDGF-B,SCF, GM-CSF, eotaxina, MIP-1, RANTES).

Valori de referinta: 0-700/µL sau 0-0.7×109/L (0-7% din leucocite); valori mai mici la copiii pana la 1 an.

Semnificatie clinica

1. Eozinofilia >700/µL:

  • Boli alergice:
    • Astmul bronsic: exista o corelatie intre hiperreactivitatea bronsica si gradul eozinofiliei; biopsia bronsica identifica prezenta eozinofilelor in caile respiratorii; in astmul intrinsec/nonatopic in care lipseste dependenta de un raspuns imun dependent de IgE, exista o crestere similara a eozinofilelor in caile aeriene.
    • Dermatita atopica, urticaria, edemul angioneurotic, sensibilizarea la aspirina, alergii medicamentoase (trimetoprim-sulfametoxazol, penicilina, tetraciclina, nitrofurantoin), febra fanului.
    • Esofagita eozinofilica (posibil asociata cu alergie la alimente), gastroenterita eozinofilica, proctocolita eozinofilica (asociata cu alergia la laptele de vaca, desi poate aparea si la copii hraniti cu formule de soia sau alimentati la san).
  • Asocierea dintre infiltrate pulmonare si eozinofilie apare in:
    • Sindromul Löffler (infiltrat eozinofilic pulmonar tranzitoriu) – se poate asocia cu infestarea cu specii de Ascaris.
    • Angeita alergica si granulomatoasa (sindromul Churg-Strauss – tablou astmatiform, eozinofilie si vasculita sistemica).
    • Vasculita de hipersensibilizare.
    • Aspergiloza bronho-pulmonara alergica (se caracterizeaza printr-un tablou de astm, test cutanat pozitiv la aspergilus si prezenta de anticorpi precipitanti anti-aspergilus).
    • Eozinofilia tropicala (infestare parazitara pulmonara: filariaza).

In plus, reactiile medicamentoase, sindromul hipereozinofilic si infestatiile parazitare se pot asocia cu eozinofilie si infiltrate pulmonare.

  • Boli neoplazice:
    • Sindromul hipereozinofilic idiopatic: rar, mai frecvent la barbati (B:F=9:1), eozinofilie pana la 50000/µL, diferentiat de leucemia eozinofilica prin absenta blastilor, determina afectare organica multipla, alterare nervoasa centrala si deces de obicei prin disfunctie cardiaca.
    • Leucemia eozinofilica.
    • Boala Hodgkin si limfoamele maligne.
    • Bolile mieloproliferative cronice.
    • Carcinomul bronsic (prin productie excesiva de IL5).
  • Boli gastrointestinale: boala Crohn, colita ulcerativa.
  • Infectia HIV: se poate datora infestatiilor parazitare intercurente, reactiei la trimetoprim-sulfametoxazol utilizat pentru tratamentul infectiei cu Pneumocystis carinii.
  • Infestari parazitare in special helmintice (trichineloza, chist hidatic, schistosomiaza, fascioloza, toxocaroza – “larva migrans” viscerala, cisticercoza, scabie), in special in timpul fazei de migrare tisulara.
  • Boli cutanate: pemfigus vulgaris, dermatita herpetiforma, eritem exsudativ multiform.
  • Boli infectioase (febra rosie), in convalescenta dupa alte infectii.
  • Eozinofilia familiala (rara).
  • Eozinofilie iatrogena: tratamentul bolilor maligne cu IL-2, administrarea de GM-CSF, rejetul alogrefei.
  • Sindromul eozinofilie-mialgie: produs de ingestia de L-triptofan, potential fatal (polineuropatie ascendenta Guillain-Barré-like).
  • Rinita eozinofilica nonalergica.

!Cele mai mari valori ale numarului de eozinofile (>1500/µL) apar in sindromul hipereozinofilic idiopatic, leucemia cu eozinofile, trichineloza si dermatita herpetiforma.

2. Eozinopenia se datoreaza in general unei productii crescute de steroizi, care acompaniaza majoritatea conditiilor de stres si se asociaza cu:

  • Sindromul Cushing.
  • Medicamente: ACTH, corticosteroizi, epinefrina, tiroxina, prostaglandine.
  • Infectii acute.

Interferente :

1. Ritmul circadian: numarul de eozinofile este minim dimineata si creste de la pranz pana dupa miezul noptii.

2. Conditiile de stres scad numarul de eozinofile.

3. Interferente medicamentoase:

  • Cresc eozinofilele: alopurinol, alprazolam, acid aminosalicilic, amoxicilina, amfotericina B, ampicilina, aztreonam, benazepril, captopril, carbamazepin, carbenicilina, cefoperazon, cefotaxim, ceftazidim, ceftriaxon, cefalexin, cloramfenicol, clorpromazina, ciprofloxacin, clindamicina, clofibrat, clonazepam, danazol, dapsona, desipramina, diazoxid, diclofenac, doxepin, doxorubicina, doxiciclina, enalapril, etosuximid, flucitozina, fluorouracil, flufenazina, furazolidon, famciclovir, gemfibrozil, gentamicina, haloperidol, vaccin anti-hepatita A, ibuprofen, imipenem, isoniazida, lamotrigin, lansoprazol, levodopa, acid mefenamic, mefenitoin, metsuximid, metisergid, moxalactam, naproxen, nitrofurantoin, nizatidina, norfloxacina, ofloxacina, penicilinamina, pentazocin, perfenazina, piperacilina, piroxicam, procarbazina, propafenona, ramipril, ranitidina, rifampicina spironolactona, streptomicina, sulfametoxazol, sulfasalazina, tetraciclina, tioridazina, ticarcilina, ticlopidina, tobramicina, triazolam, trifluoperazina, trimipramina, trovafloxacin, acid valproic, zalcitabina.
  • Scad eozinofilele: amitriptilina, aspirina, captopril, clozapin, corticotropin, desipramina, etosuximid, indometacin, nortriptilina, olsalazina, procainamida, rifampicina, sulfametoxazol, triazolam.

Bazofilele (granulocitele bazofile) si mastocitele – sunt doua populatii de leucocite bazofile care prezinta multe asemanari, dar si unele diferente. Ambele tipuri de celule contin granulatii intracitoplasmatice care se coloreaza metacromatic cu coloranti bazici. De asemenea, ambele exprima pe suprafata lor o isoforma tetramerica (???2) a receptorului cu afinitate mare pentru IgE. Cand acest receptor cu afinitate mare este legat de alergenul sensibilizant sau de anticorpii anti-IgE, atat bazofilele, cat si mastocitele sunt activate, fiind indusa sinteza si secretia de mediatori. Prin aceste mecanisme bazofilele si mastocitele sunt factori importanti in inflamatiile alergice si alte fenomene imune si inflamatorii.

Bazofilele sunt celule avand kinetica si istoria naturala a granulocitelor, care se matureaza in maduva, circula in sange si retin anumite trasaturi ultrastructurale caracteristice dupa migrarea in tesuturi in timpul proceselor inflamatorii si imunologice (hipersensibilitate cutanata bazofilica, astm). Nu exista evidente convingatoare ca bazofilele se metamorfozeaza in mastocite dupa migrarea in tesuturi.

Mastocitele se matureaza in mod obisnuit in afara maduvei osoase sau circulatiei – in general in tesutul conjunctiv si cavitatile seroase. Exista anumite conditii in care numarul de progenitori mastocitari din circulatie poate fi crescut.

Bazofilele si mastocitele difera semnificativ in ceea ce priveste fenotipul de suprafata, forma si structura nucleului; bazofilele au in general mai putine granule si o morfologie mai omogena decat mastocitele. Exista, de asemenea, diferente in ceea ce priveste mediatorii stocati si cei nou sintetizati dupa activare. Ambele celule contin histamina, PAF si metaboliti ai acidului arahidonic, considerate importante in patogeneza bolilor inflamatorii, cum ar fi astmul. O distinctie majora consta in proteinazele care sunt continute in cantitate abundenta in mastocite. Ambele celule produc citokine, spre exemplu bazofilele produc cantitati mari de IL-4 si IL-13, in timp ce repertoriul mastocitelor include un spectru larg de citokine, asociate cu fenotipurile Th1 si Th2 (cum ar fi TNF).

De asemenea, rolul bazofilelor si mastocitelor in inflamatiile alergice difera in functie de stimulii care activeaza fiecare celula. Cateva populatii mastocitare raspund la unele neuropeptide, iar asocierea anatomica stransa dintre mastocite si nervi constituie evidenta componentei neurogenice-dependente de mastocite a reactiilor alergice.

Degranularea anafilactica survine dupa stimularea receptorului pentru IgE sau prin alti stimuli cum ar fi componente ale complementului. Degranularea anafilactica poate fi extensiva implicand majoritatea granulelor. Dar in numeroase reactii inflamatorii in care apare infiltrare mastocitara si bazofilica, cum ar fi hipersensibilitatea cutanata intarziata, poate aparea o degranulare si secretie de mediatori mult mai putin exploziva (“piecemeal degranulation”). Dupa degranulare, celule sunt capabile sa se refaca si sa functioneze din nou.

Valori de referinta – bazofile = 0-200/µL sau 0-0.2×109/L (0-2% din leucocite).

Semnificatie clinica

1. Bazofilia: >200/µL:

  • Numarul de bazofile si precursori mastocitari este crescut in boli alergice: rinita alergica, polipoza nazala, sinuzita cronica, astm, dermatita atopica, alergii medicamentoase.
  • In leucemia megakarioblastica din sindromul Down (trisomia 21) exista diferentiere bazofilica (care poate include mastocitele) din progenitorii leucemici.
  • Leucemia mieloida cronica si alte sindroame mieloproliferative cronice (policitemia vera, metaplazia mieloida cu mielofibroza). Nivelul bazofiliei are valoare prognostica, iar criza bazofilica anunta faza blastica terminala din leucemia mieloida cronica. Hiperhistaminemia din leucemia mieloida cronica si celelalte sindroame mieloproliferative se coreleaza cu numarul si turn-overul bazofilelor (si posibil si al mastocitelor).
  • Mastocitoza sistemica, urticaria pigmentosa (o forma pediatrica de proliferare mastocitara limitata, cu localizare cutanata) – numar crescut de bazofile si precursori mastocitari in sange.
  • Leucemie bazofilica.
  • Boala Hodgkin.
  • Anemie hemolitica cronica, postsplenectomie.
  • Postradiatii ionizante.
  • Infectii: tuberculoza, varicela, gripa.
  • Injectarea de particule straine.
  • Hipotiroidism.

2. Bazopenia: <20/µL:

  • Infectii in faza acuta.
  • Reactii de stres (sarcina, infarct miocardic).
  • Dupa tratament prelungit cu steroizi, chimioterapie, iradiere.
  • Absenta ereditara a bazofilelor.
  • Febra reumatica acuta la copii.
  • Hipertiroidism.

3. Prezenta de precursori mastocitari in sange:

  • Urticarie, astm.
  • Soc anafilactic.
  • Mastocitoza sistemica, urticaria pigmentosa, leucemia cu mastocite.
  • Macroglobulinemie, limfoame cu invazie medulara.
  • Insuficienta corticosuprarenaliana
  • Boli hepatice si renale cronice.
  • Osteoporoza .

Interferente medicamentoase:

  • Cresteri ale bazofilelor: desipramina, paroxetin, tretinoin, triazolam.
  • Scaderi ale bazofilelor: procainamida, tiopental.

facebook

Suntem pe Facebook

Un Like sau un Comment ne ajuta sa fim mai buni!